Reason(1990)提出乳酪理论(Swiss Cheese Theory)，表示疏失 发生是基于一连串的失误所造成，其预防之道在于设法阻绝其中一个可
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2006年出现了一个用于分析系统性失误和失败的理论目前已经被广泛的应用在飞行领域，这就是大孔奶酪理论（Swiss cheese theory）。一般的说一个飞行事故的发生，会有一系列，至少3个以上的原因，改变其中的任何一个，都会改变最后的灾难结果。
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swiss cheese theory
瑞士奶酪理论
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